Diabetisches Fußsyndrom mit HBO-Therapie behandeln

Bundessozialgericht: Kasse muss ambulante Sauerstoffüberdrucktherapie für Diabetiker übernehmen

Durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 07.05.2013 haben nunmehr gesetzlich versicherte Patienten, die unter diabetischem Fuß-Syndrom im Stadium Wagner III mit amputationsbedrohter Extremität leiden, auch bei einer ambulant durchgeführten HBO-Behandlung einen Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber ihrer Krankenkasse.

Leitlinien zur Wundbehandlung empfehlen HBO bei Diabetischem Fuß-Syndrom zur Vermeidung von Amputationen

In ihren bis 11.06.2017 gültigen „S 3 Leitlinien zur Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz“  empfehlen die Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW e.V.) und zwölf weitere Fachgesellschaften den Einsatz der HBO bei Diabetischem Fußsyndrom, da im Vergleich zu anderen physikalischen Maßnahmen die beste Evidenz vorliegt. Ihre Anwendung sollte erfolgen, um drohende Amputationen zu vermeiden. „Die Stärke dieser einstimmig konsentierten Empfehlung entspricht der Qualität der vorliegenden Daten.“ (s. AWMF online). Der am 02.06.2016 veröffentlichte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Thema „Hyperbare Sauerstofftherapie beim Diabetischem Fußsyndrom“ sieht ein „Anhaltspunkt für einen Nutzen“ der HBO-Therapie.  Mehr dazu in der Stellungnahme des VDD e.V. zum IQWiG Abschlussbericht.

Mit dem Diabetes mellitus (Zuckererkrankung) geht häufig eine Nervenstörung mit Empfindungs-Verlust (Polyneuropathie) einher. Dadurch wird ein Erkennen von schmerzhaften Druckstellen am Fuß oft verhindert. Verletzungen werden nicht „empfunden“ und können sich entwickeln. Infektionen mit Bakterien breiten sich ohne Schmerzreise unentdeckt aus. Durchblutungsstörungen, hervorgerufen durch „Zusinterung“ insbesondere in den kleinen bis kleinsten Gefäßen, begünstigen eine Wundentwicklung bzw. verhindern eine Wundabheilung.

Wunden am „diabetischen“ Fuß oft therapieresistent

Diese Wunden sind oft therapieresistent, das heißt schwierig zu behandeln. Sie heilen nicht trotz aller ärztlichen Bemühungen. Häufig ist eine Operation mit Amputation oder Teilamputation der betroffenen Gliedmaße erforderlich. Diesen Einschnitt in die körperliche Unversehrtheit, verbunden mit einer Einschränkung der Lebensqualität und Mobilität, gilt es zu vermeiden.

Die primäre Wirkung ist die Sauerstoffversorgung des hypoxischen Gewebes (sauerstoffunterversorgtes Gewebe). Eine weitere Verschlimmerung der Wunde wird verhindert. Heilungsprozesse werden angeregt. Die sekundäre Wirkung ist die Anregung der Angioneogenese (Blutgefäßneubildung), die nach ca. 15 HBO-Behandlungen einsetzt. Hinzu kommt, dass Sauerstoff unter Überdruck Bakterien abtötet.

Nicht jeder Patient mit einem diabetischen Fußsyndrom kann mit der HBO erfolgreich behandelt werden. Bevor Gewissheit darüber besteht, ob die HBO helfen kann, muß zunächst getestet werden, ob die Gewebebeschaffenheit eine Sauerstoffdurchlässigkeit an den betroffenen Stellen zuläßt. Dies wird mittels Sauerstoffmessungen mit speziellen Sonden schmerzfrei ausgetestet, dem sogenannten „Sauerstoff-Mapping“. Bei positiver Beurteilung wirkt die HBO wie bei allen anderen Problemwunden bzw. chronischen Wunden.

Selbst bei einer Behandlungsserie von 50 Therapien und daraus resultierenden Kosten ist die Erhaltung des Fußes oder die Begrenzung der chirurgischen Maßnahmen auf Zehen oder Vorfuß aus zweierlei Gründen vertretbar:

  • Die Folgekosten einer Unterschenkelamputation (z.B. Prothesen, Gehschulung, Stumpfprobleme, Immobilität, Rollstuhl) betragen ein Mehrfaches, d.h. die HBO ist wirtschaftlich. Es darf nicht entscheidend sein, dass mögliche Folgekosten durch die Pflegeversicherung getragen werden.
  • Die Lebensqualität und die Mobilität von Senioren bleibt erhalten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) – stationär – fasste am 13.3.2008 den Beschluss, die HBO beim diabetischen Fußsyndrom als alleinige Therapie oder in Kombination auszuschließen, hat jedoch von diesem Ausschluss die adjuvante Anwendung der HBO bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Stadium Wagner III und Wagner IV ohne angemessene Heilungstendenzen nach Ausschöpfung der Standardtherapie ausgenommen.Damit wurde die Anwendung der HBO beim diabetischen Fußsyndrom in die wirtschaftlichen Möglichkeiten des Krankenhauses bei gleichzeitigem Vorliegen eines entsprechenden Versorgungsangebots gelegt; eine Erhöhung der DRG-Fallpauschalen ist mit diesem Beschluss nicht verbunden worden.

Wichtig ist die Zusammenarbeit der Ärzte: ggf. Debridement, Diabetes-Einstellung und weiterer Therapeuten. Für Betroffene lohnt die Mitwirkung, z.B. Ernährung (Diät), Bewegung, Körperpflege, um ein erfülltes Leben leben und die wichtigen letzten Jahren genießen zu können.

Handeln Sie schnell: Therapeutisches Fenster zur HBO-Therapie beachten

Wenn Wunden dreißig Tage unverändert bleiben oder sich verschlimmern, sollten die ärztlichen Maßnahmen überprüft und intensiviert werden. Schon in diesem Stadium ist die Beratung durch den Arzt im Druckkammerzentrum wertvoll. Die Beachtung des zeitlichen Fensters ist ein wichtiger Faktor, um mit der HBO-Therapie belastende Operationen zu vermeiden.

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