Indikationen zur HBO-Therapie im Überblick
Knochenerkrankungen
- Periphere Durchblutungsstörungen (Ischämie) wie aseptische Knochennekrosen, Knochenmarködeme und Morbus Ahlbäck
- Osteomyelitis und Osteitis
- Osteoradionekrosen und Radioosteitis
Hörstörungen
- Akuter Tinnitus / Hörsturz
- Schalltrauma
Chronische Wunden
- Diabetes mellitus und arterielle Verschlusskrankheit
- Bestrahlungsspätfolgen / Strahlenproktitis und Strahlenzystitis
Experimentelle Indikationen
- Borelliose
- Migräne
- Facialis Parese/Bell’sche Lähmung
- Retinitis pigmentosa
Notfallindikationen
- Tauchunfallbehandlung
- Rauchgasvergiftung
14. Jahreskongress der DGfW in Hannover
Vom 24. bis 25.06.2011 informiert der VDD e.V. auf der Veranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW) zum Einsatz der Hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) bei chronischen Wunden, insbesondere beim Diabetischen Fußsyndrom.
Sie finden uns in der Foyerebene des Convention Center Hannover an Stand Nr. 12.
Pressevertretern bietet der Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V. eine ausführliche Pressemappe zur HBO beim Diabetischen Fuß an. Ein Interview mit dem Vorsitzenden des Vorstandes des Verbandes Deutscher Druckkammerzentren e.V., Dr. med. Christian Heiden, ist am Samstag, dem 25.6.2011 während des Kongresses jederzeit möglich.
Weitere Informationen zum 14. Jahreskongress der DGfW in Hannover: http://kongress.dgfw-ev.de
Aktuell
Termine
-
15. 02. 2012
-
14. 03. 2012
-
28. 09. 2012
News für Patienten
News für Ärzte
Aktuell
News für Patienten
News für Ärzte
Akute Hörstörungen
Es gibt keine erfolgreichere Therapie bei akuten Hörstörungen als die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO)
Diese vorstehende Aussage trifft nach unserer Beurteilung zu. In der akuten Phase und je nach Ausmaß der Beschwerden kann die HBO außerdem mit Infusionen und Cortison kombiniert werden. Dadurch wird das beste Behandlungsergebnis bei akuten Hörstörungen erreicht, vor allen Dingen bei Schalltrauma, Hörsturz mit und ohne Tinnitus sowie Tinnitus ohne Hörminderung.
In der Literatur finden Sie keine Publikation für die üblichen medikamentösen Behandlungsvorschläge mit vergleichbarem Evidenzgrad wie für die HBO. Für die Wirksamkeit der HBO bei Hörsturz gibt es die zur Zeit beste wissenschaftliche Datenlage unter allen Behandlungsmöglichkeiten. Bei Tinnitus besteht für alle Therapien das Problem der wissenschaftlichen Evidenz, was an den fehlenden Messparametern liegt.
Behandlungskombination von Standardtherapien und HBO bei akutem Knalltrauma, akutem Hörsturz mit und ohne Tinnitus
Sobald keine Spontanheilung mehr zu erwarten ist, sollte eine Behandlungskombination unter Einschluss der Hyperbaren Sauerstofftherapie erwogen werden. Spätestens jedoch nach unzureichender Besserung Ihrer Standardtherapie.
Die HBO kann ausschließlich in einem spezialisierten Druckkammerzentrum erbracht werden. Die normobare Gabe von Sauerstoff wird in der Literatur als obsolet eingestuft (z.B. Leitlinien Hörsturz 2004, Tinnitus).
Die wissenschaftliche Datenlage verbessert sich zudem ständig; zu nennen ist in erster Linie das akute Knalltrauma sowie der akute Hörsturz mit und ohne Tinnitus. In der nachstehenden Liste haben wir die uns bekannten Studien etc. zusammengefasst. Auf Wunsch senden wir Ihnen davon gerne Kopien.
Mehr Infos: (s.Anhang)
| Anhang | Größe |
|---|---|
![[file]](http://www.vdd-hbo.de/sites/all/modules/webfm/image/icon/pdf.gif "Download Hoersturz - Arztinformationen.pdf"){kind=icon} Hoersturz - Arztinformationen.pdf | 2.87 MB |
| VDD_Therapiekonzept_Akute Akustische Traumata_HBO.pdf | 145.23 KB |
| VDD_Therapiekonzept_Akute Innenohrerkrankungen_Hoersturz_HBO.pdf | 114.87 KB |
Literaturliste zu Innenohrerkrankungen (Stand 16.11.2010)
Hörsturz:
- Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, Yeung P. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004739. DOI: 10.1002/14651858.CD004739.pub3. Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
- CAVALLAZZI GM, PIGNATARO L, CAPACCIO P.: Italian experience in hyperbaric oxygen therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss In: Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine. Marroni A, Oriani G, Wattel F, eds. XXII Annual Meeting of the EUBS, XII International Congress on Hyperbaric Medicine, III Consensus Conference of the ECHM, 1996 ; 487 – 491
- Fattori B; S Berrettini; A Casani; A Nacci; A De Vito; G De Iaco Sudden hypoacusis treated with hyperbaric oxygen therapy: a controlled study. Ear Nose Throat J. 2001 Sep; 80(9):655-
- FLUNKERT-C; SCHWAB-B; HEERMANN-R; LENARZ-T.: Hvyperbare Sauerstofftherapie als Primärtherapie acuter Innenohrschädigungen – Abschlussergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie: hno Informationen 2000; 2460
- Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, lurato S (Editors) European Manual of Medicine – Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery – Arnold W, Ganzer U (Series Editors) Springer 2009 – ISBN 978-3-540-42940-1 (Seite 115)
- Topuz,-E; Yigit,-O; Cinar,-U; Seven,-H : Should hyperbaric oxygen be added to treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss? Eur-Arch-Otorhinolaryngol. 2004; 261;: 393-6
- Pilgramm M, Lamm H, Schumann K (1985) Zur hyperbaren Sauerstofftherapie beim Hörsturz. (Hyperbaric oxygentherapy in sudden deafness) Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 64:351354
- SCHWAB-B; FLUNKERT-C; HEERMANN-R; LENARZ-T.: HBO in the therapy of cochlear dysfunctions - the first results of a randomized study. pp.40-42 In: EUBS Diving and Hyperbaric Medicine, Collection of manuscripts for the XXIV Annual Scientific Meeting. Gennser M, ed. 1998 Aug 12-15, Stockholm, Sweden
- Hoffmann G., D Böhmer, Chr Desloovere: Hyperbaric oxygenation as a treatment for sudden deafness and acute Tinnitus. Proc. 11. Int. Kongr. Hyperb. Med. Fuzhou 1993 Best Publ. Comp. 1995, 146 – 152
- Desloovere C., Knecht R., B.Rosemann, R.Schmidt, D.Böhmer, G.Hoffmann, Böckler B: Hyperbare Sauerstofftherapie bei therapieresistenten Hörstürzen. Eur Arch Otolaryngol Suppl II, (1992) 196-7
Knalltrauma:
- Lafere P., MD; Moons Th.; Vanhoutte D., MD; Germonpre P., MD : EFFICIENCY OF HYPERBAR OXYGEN THERAPY IN ACUTE ACOUSTIC TRAUMA FROM FIREARMS. A PROSPECTIVE STUDY OF ONE YEAR OF TREATMENT IN MILITARY HOSPITAL "QUEEN ASTRID". Proceedings of the 33rd Annual Meeting 2007; EUBS: 88-92)
- Ylikoski J, Mrena R, Makitie A, Kuokkanen J, Pirvola U, Savolainen S.: Hyperbaric oxygen therapy seems to enhance recovery from acute acoustic trauma.Acta Otolaryngol. 2008 Oct;128(10):1110-5
- Pilgramm-M: Clinical and animal experiment studies to optimise the therapy for acute acoustic trauma. Scand-Audiol-Suppl. 1991; 34: 103-22
- Pilgramm-M; Schumann-K: Hyperbaric oxygen therapy for acute acoustic trauma. Arch-Otorhinolaryngol. 1985; 241(3): 247-57
- Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, lurato S (Editors) European Manual of Medicine – Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery – Arnold W, Ganzer U (Series Editors) Springer 2009 – ISBN 978-3-540-42940-1 (Seite 129)
Akuter Tinnitus:
- Frank W, B Konta, G Seiler: Therapie des unspezifischen Tinnitus ohne organische Ursache. HTA Bericht DIMDI Köln 2006:
Ad 7 Sonstige und alternative Therapieverfahren. Nach akuten Ereignissen mit Tinnitusfolge kann die hyperbare Sauerstofftherapie als erfolgreich bewertet werden. Die Therapie sollte jedoch im ersten Monat nach Auftreten des Tinnitus angewandt werden. - W. Delb A1, C.-M. Muth A2, U. Hoppe A1, H. Iro A1 Ergebnisse der hyperbaren Sauerstofftherapie bei therapieresistentem Tinnitus HNO 1999; 47: 1038-45
- Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, lurato S (Editors) European Manual of Medicine – Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery – Arnold W, Ganzer U (Series Editors) Springer 2009 – ISBN 978-3-540-42940-1 (Seite 123)
Spontanheilung:
- Heiden Chr, F. Porzsolt, E. Biesinger, R. Höing: Die Spontanheilung des Hörsturzes HNO 48: 621
Alles über den VDD
Der VDD e. V. hat sich am 07.12.1996 als Verein zur Förderung der hyperbaren Medizin in Deutschland und als Berufsverband der deutschen Druckkammerzentren gegründet. Er vertritt aktuell 18 Druckkammerzentren.
Qualität, Sicherheit und Qualifizierung für die HBO
Der VDD definiert einheitliche Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Druckkammertechnik, die anzuwendenden Behandlungsschemata bis hin zur Personalqualifizierung. Dabei orientiert er sich an den Beschlüssen der medizinischen und wissenschaftlichen Fachgesellschaften, insbesondere der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e. V. (GTÜM e.V.)
Die Mitgliedskammern des VDD verpflichten sich mit Eintritt in den Verband zur Einhaltung der Standards für Personalaus- und -weiterbildung, der technischen Ausrüstung, Wartung und Überprüfung der Druckammern nach MedGV und TÜV sowie zur Einhaltung der Behandlungsvorgaben für die jeweiligen Indikationen. Der VDD führt die Zertifzierung mit Hilfe des unabhängigen Germanischen Lloyd durch.
Forschung zur Hyperbaren Sauerstofftherapie unterstützen
Der VDD unterstützt die Forschung im Bereich der Hyperbarmedizin, indem er personelle, materielle und finanzielle Ressourcen bereitstellt.
Information und Erfahrungsaustausch zur internationalen Anwendung der HBO-Therapie
Der VDD e.V. unterhält und pflegt Kontakte zu nationalen und internationalen Fachgesellschaften der Hyperbarmedizin. Seine Beschlüsse sollen im Konsens mit diesen Fachgesellschaften stehen.
Apnoe-Tauchen: Der Weg in die Tiefe
Workshop für tauchmedizinisch interessierte Ärzte und Tauchcenter mit Nik Linder und Dr. med. Stephan Walterspacher in Karlsruhe.
Nik Linder, der am 16.01.2011 mit 108 Metern einen neuen Weltrekord im Eistauchen aufstellte, wird über seine Erfahrungen in diesem Leistungssport berichten. Dr. med. Stephan Walterspacher wird außerdem auf die Arbeit der Forschungsgruppe Apnoe-Tauchen der Universitätsklinik Freiburg eingehen. Weitere Informationen und Anmeldung.
Aseptische Knochennekrosen / Knochenmarködemsyndrom
Erfolgreiche Behandlung von Knochenmarködemsyndrom (KMÖS), aseptischen Knochennekrosen und Morbus Ahlbäck mit Hyperbarer Sauerstofftherapie
Die Hyperbare Sauerstofftherapie kann als konservative und nebenwirkungsarme Methode bei kausalem Wirkmechanismus mit gutem Erfolg bei Knochenmarködemsyndromen (KMÖS), bone bruise und beginnenden Nekrosen am Kniegelenk und Talus eingesetzt werden, wodurch endoprothetische Eingriffe und die damit verbundenen Risiken mit hoher Langzeitstabilität vermieden werden können. Insbesondere die MRT ist heute die wegweisende Untersuchung bei Erkrankungsverdacht und Kontrolle des Verlauf
Für die Anwendung der HBO bei der Hüftkopfnekrose liegen wissenschaftliche Studien diverser Evidenzklassen bis zur Klasse 1b vor. Es handelt sich also um eine Therapie mit begründeter Aussicht auf Erfolg.
Für die Indikation aseptische Knochennekrosen oder KMÖS wie beim Kniegelenk oder Talus liegen Studien der Evidenzklasse 3 vor. Circa 500 Patienten wurden deutschlandweit erfolgreich mit HBO behandelt.
- Die Behandlung des KMÖS - Osteonekrose, Indikationen, Behandlungsstrategien und klinische Langzeitergebnisse 1999 bis 2011. Update und erstes 5-jahres Follow up bei der Behandlung des KMÖS am Kniegelenk. Johannes von Reumont, Anke Fabian. Druckkammerzentrum Heidelberg 2011
(pdf Download im Anhang, s. unten) - EK 1 b-Studie: Camporesi EM, Vezzani G. Hyperbaric Oxygen Therapy in Femoral Head Necrosis.
J Arthroplasty 2010; 25 (6 Suppl.): 118-123
Wie wirkt die HBO bei aseptischen Knochennekrosen?
Unter HBO-Therapie kann wesentlich mehr Sauerstoff und dabei auch deutlich tiefer ins Gewebe eindringen. Die positiven Wirkungen sind:
- Ödemreduktion durch arteriol. Konstriktion (Villanucci 1990)
- Osteoklasten-, Osteoblastenaktivierung (Magnant 1992)
- Stimulation der Fibroblastenvermehrung (Cianci et al. 1994)
- Zunahme der Kollagensynthese (Kindwall 1992)
- Angioneogenese (Mader 1989)
- Immunmodulation (ICAM-1, NOS, NO, CD 18)
- Antisludge-Phänomen (Lipidperoxidation) (Zamboni 2000)
Die HBO trägt bei aseptischen Knochennekrosen und dem Knochenmarködemsyndrom erfolgreich zur raschen Schmerzreduzierung durch Senkung des intraossären Drucks bei. Die Stimulation der Knochen ab- und aufbauenden Zellen führt zur Knochenregeneration.
| Anhang | Größe |
|---|---|
| Artikel Ortho 2011 - Fassung Update 12 2011.pdf | 748.87 KB |
Augenerkrankungen
Anwendung der HBO bei Augenerkrankungen
Bei diesen Indikationen liegen bisher nur klinische Ergebnisse im Sinne von Erfahrungsberichten vor, die einer kritischen Analyse unter dem Gesichtspunkt evidenzbasierter Medizin nicht standhalten. Auf der Basis der vorliegenden Literaturübersichten können diese Indikationen im Rahmen von Studien mit entsprechender Vor- und Nachbereitung der Fälle nach Aufklärung und unter Einwilligung des Patienten etc. erfolgen.
- Glaucoma simplex (Weitwinkelglaukom)" (Gegensatz zum akuten = Engwinkelglaukom)
- Ischämie der vorderen Augenabschnitte
- Cystoidem Makulaödem
- Nicht arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie
- akuten und subakuten arteriellen Verschluß im Versorgungsbereich der Arteria centralis retinae
Ausschüsse
Ausschüsse des VDD e.V.
Zur Umsetzung der Vorhaben des VDD e.V. wurden bisher folgende Fachausschüsse in
der Regel unter Leitung eines Vorstandsmitgliedes eingesetzt:
<h3>Fachausschuss<br />
WISSENSCHAFT & FORSCHUNG</h3>
<h4>Herr Ralf Busch<br />
Dr. Johannes v. Rheumont</h4>
<a href="mailto:wissenschaft@vdd-hbo.de">
</a>
<h3>Fachausschuss<br />
QUALITÄTSSICHERUNG<br />
a) Arbeitskreis TECHNIK</h3>
<h4>Dr. med. Urs Braumandl<br />
Herr Pflaum</h4>
<a href="mailto:qualitaet@vdd-hbo.de">
</a>
<h3>Fachausschuss<br />
ABRECHNUNGSWESEN</h3>
<h4>Herr Hanspeter Klicznik</h4>
<a href="mailto:abrechnung@vdd-hbo.de">
</a>
<h3>Fachausschuss <br />
Öffentlichkeitsarbeit</h3>
<h4>Herr Ralf Busch</h4>
<a href="mailto:pr@vdd-hbo.de">
</a>
Behandlungsverfahren der HBO
Behandlungsprinzipien und Geräte für den optimalen Einsatz der HBO
Der für die HBO-Therapie erforderliche Überdruck wird in Druckkammern (MedGV-Gerät der Klasse I; EU-Klassifizierung CE 95.42 - II B) erreicht. Hier unterscheidet man grundsätzlich zwei unterschiedliche Bauarten:
- Mehrplatz-Druckkammern
In Deutschland werden nahezu ausschließlich Mehrpersonendruckkammern zur HBO-Therapie eingesetzt. In diesem auch im übrigen Europa weit verbreiteten Druckkammer-Typ finden je nach Bauart z.B. bis zu 12 sitzende oder 2 bis 4 liegende Patienten Platz. Liegende Patienten werden in der Regel auf Behandlungsliegen gelagert. In manchen Druckkammern besteht die Möglichkeit, ein Krankenhausbett in die Druckkammer einzubringen. Der Druckaufbau erfolgt normalerweise mit Luft. Die O²-Atmung erfolgt über dichtsitzende Mund-Nase-Masken mit Demand-Atemreglern, sogenannte "Kopfzelte" mit dicht abschließender Halsmanschette und permanenter O²-Spülung, oder bei beatmeten Patienten via Tubus (Kindwall 1994, Oriani et al. 1996).
- Monoplatz-Druckkammern
Eine HBO-Behandlung ist auch in sog. Monoplatzkammern möglich. Derartige Druckkammern für einen, in der Regel liegenden Patienten sind in den USA sehr verbreitet, in Europa aber nur selten anzutreffen. Aufgrund ihrer geringen Größe und ihres geringen Gewichts sind sie häufig in Krankenhäusern z.B. in Anbindung an Intensivstationen zu finden. In Deutschland ist eines der wenigen Exemplare z.B. auf der Intensivstation der Universitätsklinik Mainz in Betrieb. Der Druckaufbau erfolgt in der Regel mit 100% O², der Patient atmet frei aus der ständig mit 100% O² gespülten Atmosphäre der Druckkammer (Kindwall 1994, Oriani et al. 1996). Der Umgang erfordert aufgrund der 100%igen Sauerstoffatmosphäre (Brandgefahr!) und der eingeschränkten Zugriffsmöglichkeit auf Patienten besondere sicherheitstechnische Verfahrensweisen.
Behandlungsschemata der Hyperbaren Sauerstofftherapie
Dekompressionskrankheit
Für die Behandlung von Dekompressionskrankheiten existieren weltweit eine Reihe von Tabellen, die allerdings zum Teil große Ähnlichkeit zu einander aufweisen. In Europa sind die Behandlungstabellen der NATO auch im zivilen Bereich am weitesten verbreitet (Camporesi, ECHM, Moon, Thalmann) und mit verschiedenen Modifizierungen durchgeführt. Sättigungsbehandlungskonzepte und die im französischen Raum verbreiteten COMEX-Behandlungstabellen werden hier nicht weiter betrachtet. Grundsätzlich sollten bei der Dekompressionskrankheit lange Sauerstofftabellen zur Anwendung kommen.
Die Dekompressionskrankheit mit leichter Schmerzsymptomatik (Typ I) wird mit ein- oder zweimaligem Therapieschema TS 280-40 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 5) oder, bei fehlender unmittelbarer Besserung unter Therapie, mit dem Therapieschema TS 280-60 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 6) behandelt. Der initiale Behandlungsdruck beträgt 280 kPa (2,8 bar) und wird im folgenden phasenweise vermindert. Das Atemgas ist 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung.
Das Therapieschema TS 280-40 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 5) wird auch zur prophylaktischen Behandlung bei versäumten Austauchzeiten eingesetzt, solange noch keine Symptome einer Dekompressionskrankheit vorliegen.
Die Dekompressionskrankheit mit schwerwiegenderer oder schwerer Symptomatik (Typ II) wird grundsätzlich mit dem Therapieschema TS 280-60 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 6), ggf. mit Verlängerungen, behandelt. Der initiale Behandlungsdruck beträgt 280 kPa (2,8 bar) und wird im folgenden phasenweise vermindert. Das Atemgas ist 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung. Dieses Schema wird initial ein- bis zweimal angewandt. Das Therapieschema TS 280-60 mit und ohne Verlängerungen ist die Standardbehandlungstabelle für alle akuten Formen der Dekompressionskrankheit.
Das Therapieschema TS 280-60 wird auch zu Beginn einer Nach- oder Spätbehandlungsserie als Startbehandlung eingesetzt.
Das sogenannte "Problemwundenschema" TS 240-90 mit Sauerstoffatmung bei 240 kPa (2,4 bar) über 90 Minuten wird für die Spät- und Langzeitbehandlung eingesetzt. Das Atemgas ist 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung. Dieses kurze Schema kann zu Beginn einer Nachbehandlungsserie auch bis zu zweimal täglich, nach einigen Tagen gefolgt von einer Anwendung täglich, eingesetzt werden. Die Anzahl der erforderlichen Behandlungen ist abhängig vom individuellen Krankheitsverlauf.
Ist eine Behandlung innerhalb kürzester Zeit (z.B. am Unfallort) möglich, so ist eine Behandlung der Arteriellen Gasembolie mit dem Therapieschema TS 600-30 (modifizierte U.S.Navy-Tabelle 6A), ggf. mit Verlängerungen, indiziert. Der initiale Behandlungsdruck liegt bei 600 kPa (6,0 bar) und wird im folgenden phasenweise vermindert. Das Atemgas ist initial Mischgas, z.B. 50/50 O²/N², ab 280 kPa (2,8 bar) 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung. Diese Tabelle wird initial maximal einmal angewandt. TS 600-30 mit und ohne Verlängerungen ist die Standardbehandlungstabelle für alle akuten Formen der Arteriellen Gasembolie.
Clostridiale Myonekrose
Die derzeit etablierte Anwendungsweise der HBO bei der Gasbrand hat eine oben dargestellte, experimentelle Basis und hat sich seit 30 Jahren klinisch bewährt. Das verwendete Schema besteht aus Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck mit 90 min. Sauerstoffatmung (Schema "TS 300-90", alte Bezeichnung "Boerema-Schema"). In den ersten 24 Stunden erfolgen 3 HBO-Expositionen, an den folgenden 2-4 Tagen werden die HBO-Expositionen im 12-Stunden-Takt durchgeführt. Die Anwendung der HBO zur Behandlung der Gasbrand-Infektion beschränkt sich in der Regel auf 10-13 Behandlungen.
Crush-Verletzungen
Das international angewandte HBO-Behandlungsschema geht auf Marx zurück und besteht während der Akutphase aus zwei Behandlungen täglich bei 240 kPa über jeweils 90 Minuten über 6 Tage. Entsprechend dem Allgemeinzustand des Patienten und der Wundsituation sind im Einzelfall Abweichungen möglich (Bouachour, Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin 1996, Verband Deutscher Druckkammerzentren 1998).
Problemwunden bei Diabetikern
Das international angewandte HBO-Behandlungsschema für diese Indikation, das sogenannte Problemwundenschema, geht auf Marx zurück. Es beschreibt eine Sauerstoffatmung bei 2,4 bar (240 kPa) über 90 Minuten, die nach den GTÜM- und den VDD-Standards mit Luftpausen erfolgen sollten (siehe Grafik). Dauer der Behandlung 14 Tage, danach Reevaluation der tcpO²-Messungen und Fortsetzung des Therapieschemas bei klinischer Besserung bzw. Besserung der Messwerte bis ein Raumluft-tcpO² von 35-40 mmHg erreicht ist (Clark). Die durchschnittliche Therapiedauer beträgt 38,8 Tage (Faglia et al. 1996).
Knalltrauma & Hörsturz mit und ohne Tinnitus
In Risiko-Nutzenabwägung von gewünschten, maximalen Erhöhungen des Sauerstoffpartialdruckes und den mit dessen Erzielung verbundenen Risiken wurde das sogenannte Innenohr-Therapieschema (TS 250/60) entwickelt und von der deutschen Gesellschaft für Tauch und Überdruckmedizin (GTÜM e.V.) in Abstimmung mit dem weltweit überwiegend Üblichen als Standard definiert (Almeling et al. 1995). Es gibt Veröffentlichungen (Desloovere, Hoffmann) die mangels ausreichender Technik mit geringeren Behandlungsdrucken therapierten. Die Ergebnisse waren teils ebenbürtig, teils schlechter. Aufgrund der geringen Fallzahlen dieser Arbeitsgruppe ergibt sich derzeit kein Anlaß von dem GTÜM-Standard abzuweichen.
Otitis externa necroticans
Bisherige Untersuchungen empfehlen eine 90minütige Sauerstoffatmung (unterbrochen durch kurze Pausen mit Luftatmung) bei Gesamtdrücken von 240 bis 250 kP Das unten aufgeführte Schema erscheint demnach die beste Alternative darzustellen. Die Behandlung wird einmal täglich und mit fünf bis sechs Sitzungen pro Woche durchgeführt. Im Mittel wurden 24 Sitzungen appliziert.
Osteointegrierte Implantate
Das international angewandte HBO-Behandlungsschema geht auf Marx zurück und besteht aus 20 präoperativen und 10 postoperativen Sitzungen mit Sauerstoffatmung bei 240 kPa (2,4 bar) über jeweils 90 Minuten.
Osteoradionekrose bei Zahnextraktion nach Bestrahlung
Marx et al. (1985) haben HBO im Sandwich-Verfahren mit der chirurgischen Intervention kombiniert. Es werden 20 Fraktionen vor und 10 Fraktionen nach dem Eingriff als ein sinnvolles Vorgehen festgestellt. Die HBO Therapie wird seitdem in vielen Zentren nach diesem Problemwunden-Schema (Therapieschema TS 240-90) durchgeführt (240 kPa, 90 Min. O²) (GTÜM, VDD).
Strahlencystitis
Die Behandlung erfolgt nach dem Therapieschema TS 240-90 (Problemwundenschema) mit täglicher 90-minütiger 100%iger Sauerstoffatmung bei 240 kPa (2,4 bar). Die Anzahl der erforderlichen Behandlungen mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) ist abhängig vom individuellen Krankheitsverlauf. HBO-Anwendungen werden über maximal 60 Tage durchgeführt (GTÜM, Parsons, VDD). Die experimentellen Untersuchungen von Marx zur Verbesserung der Kapillardichte finden ihre klinische Bestätigung in der Beobachtung, daß sich die Symptomatik nach etwa 3 Wochen täglicher HBO-Behandlungen bessert. Da eine dauerhafte Beschwerdefreiheit vom Ausmaß der mikrovaskulären Umbauvorgänge abhängt, sollte die Behandlung über den Zeitpunkt der Symptombeseitigung hinaus bis insgesamt maximal 60 Tage fortgeführt werden.
Neuroblastom
Das Therapieschema wurde von Voute et al. 1995 in ihrer Originalarbeit beschrieben und sollte eingehalten werden. Die Therapie erfolgt bei 300 kPa mit 75 Minuten Sauerstoffatmung. Die Grafik zeigt ein entsprechendes Behandlungsprofil.
Literatur zu Behandlungsverfahren der HBO
- Almeling, M., Welslau, W. (Hrsg.): Hyperbare Sauerstofftherapie – Qualitätsstandards, Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) e.V.. Archimedes, Kiel, 2. Aufl., 1996
- Bouachour, G. et. al.: Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. J. Trauma (1996) 41:333-339
- Camporesi, E. M. (Ed.): Hyperbaric Oxygen Therapy: A Committee Report. Undersea and Hyperbaric Medical Society , Kensington MD, USA, 1996
- Clark D: Transcutane Oxymetrie in der hyperbaren Medizin: Interpretation und Berichtswesen. Kongressbericht: 1. Traunsteiner HBO-Workshop 1997
- European Committee for Hyperbaric Medicine: Proceedings of the 2nd European Consensus Conference on Treatment of Decompression Accidents in Recreational Diving. Recommendations of the Jury. Hrsg.: F.Wattel, D.Mathieu, Marseille, 1996:13-25
- Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia, P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Campagnoli P, Morabito Adjunctive Systemic Hyperbaric Oxygen Therapy in Treatment of Severe Prevalently Ischemic Diabetic Foot Ulcer - A randomized study - Diabetes Care 1996;19(12):1338-1343
- Gorman,D.: The Treatment of Arterial Gas Embolism. In: Treatment of Decompression Illness. Hrsg: R.E.Moon,P.J.Sheffield, UHMS / DAN / ASMA Workshop, Palm Beach, FL, USA, 1995:96-100
- Kindwall, E. P. (Hrsg.): Hyperbaric medicine practice. Best publishing company, 1994
- Marx, R.E., R.P. Johnson, S.N. Kline: Prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 111 (1985), 49-54
- Marx, R.E., R.P. Johnson: Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 64 (1987), 379-390 - Marx, RE, Johnson, RP,Problem Wounds in oral and maxillofacial surgery: The role of hyperbaric oxygen. In Davis JC, Hunt TK (eds): Problem wounds, The role of oxygen. New York, Elsevier Science Publishing, 1988: pp 65-123
- Moon, R.E., Gorman,D.F.: Treatment of Decompression Disorders. In: The Physiology and Medicine of Diving. Hrsg.: P.B.Bennett, D.H.Elliott. Saunders, London, 1993:508-541
- Oriani, G., Marroni, , Wattel, F. (Hrsg.): Handbook on hyperbaric medicine. Springer, 1996
- Parsons, JT, Million, RR: Bladder, In: Principles and practice of radiation oncologie. CA Perez and LW Brady, Eds. ,Philadelphia: JB Lippincott Co., 1992, chapt. 49, 1052
- Perret, C. (Ed.): 1st European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: Recommendations of the Jury. European Underwater and Baromedical Society, Newsletter Suppl. Vol.3, No.1, 1995
- Thalmann, E.D.: Principles of US Navy Recompression Treatments for Decompression Sickness: In: Treatment of Decompression Illness. Hrsg: R.E.Moon,P.J.Sheffield, UHMS/DAN/ASMA Workshop, Palm Beach, FL, USA, 1995, 75-95
- VDD (Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V.) (Hrsg.): Leitlinien zur Qualitätssicherung in der hyperbaren Sauerstofftherapie. 1. Ausgabe, 1.2.1998
Bei Hörstörungen ist die hyperbare Sauerstoff-Therapie eine Ergänzung und Alternative zu Infusionen
Wenn das Ohr nicht mehr mit mitspielt: rasch zum Facharzt / Kombination unterschiedlicher Therapien oft Erfolg versprechend
Traunstein, 01.03.2010 - Plötzlich ist alles leiser geworden. Und dann der Schock beim Telefonieren - ist der Hörer defekt? Beim Wechseln wird klar: Am Telefon liegt es nicht, ein Ohr ist ganz oder nahezu taub geworden. Dazu können lästige Ohrgeräusche, ein Klingeln, Pochen, Scheppern kommen, ein so genannter Tinnitus also. Oft gehen solche Beschwerden von alleine weg, darauf wetten sollte allerdings niemand. Geschieht dies innerhalb von zwei Tagen nicht, ist ein möglichst rascher Besuch des Hals-Nasen-Ohren-Arztes erforderlich, um die Ursachen festzustellen. Von einem Hörsturz oder einem akuten Tinnitus kann jeder betroffen sein, nicht nur Politiker oder Führungskräfte. Denn Stress kann man auch in der Fabrik haben; eine akute Innenohrerkrankung kann jeden treffen.
Internationale HNO-Experten sehen HBO als Therapieoption
Dr. med. Christian Heiden, HNO-Facharzt in Traunstein und Vorstand des Verbandes Deutscher Druckkammerzentren empfiehlt, Hörstörungen rasch zu behandeln. „Da es keine hundertprozentig wirksame Therapie gibt, führt eine Kombination der verschiedenen Therapiemöglichkeiten zum besten Erfolg. Möglichst rasch sollten Infusionen, eventuell durch Cortison verstärkt, angewendet werden. Wenn dann noch keine zufrieden stellende Verbesserung eingetreten ist, steht mit der hyperbaren Sauerstofftherapie, HBO, eine den Infusionen mindestens ebenbürtige, zusätzliche Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung.“ Aufgrund des anderen therapeutischen Ansatzes, dem hohen Sauerstoffgehalt im Körper, bietet die HBO eine zusätzliche Chance auf Besserung oder gar Heilung des Hörschadens. „Es ist falsch, nichts zu tun, weil keine der möglichen Therapie-Optionen absolut sicher in der Wirkung ist“, so Heiden.
Die Wirksamkeit der HBO ist mittlerweile auch in internationalen HNO-Fachkreisen dokumentiert, wie unlängst in dem 2010 bei Springer erschienenen „European Manual of Medicine Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery“ der UEMS (Union Européenne de Médicins Spécialistes), das zum Ziel hat, das HNO-Fachgebiet und seine interdisziplinären Anteile innerhalb der EU zu harmonisieren. Als „obsolet“ stufen diese Experten dagegen die Behandlung mit normobarem, also nicht unter Überduck eingeatmetem Sauerstoff ein.
Gutes Hören bedeutet Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
Wie wichtig gutes Hören ist, kann nur derjenige wirklich verstehen, der einen Hörsturz oder das Auftreten von Ohrgeräuschen schon einmal erlebt hat. Heiden rät: „Da das Gehör oft sehr lange scheinbar folgenlos Schädigungen erträgt, wie Lärm oder zu laute Musik über Kopfhörer, denken viele Menschen, dass es sich schon von alleine geben wird. Wer bleibende Hörstörungen vermeiden will, um auch seine Arbeitsfähigkeit zu erhalten und kommunikativ zu bleiben, sollte auch vor eventuell anfallenden Kosten einer Infusions- oder HBO-Therapie nicht zurückschrecken.“ Die Fachärzte der ambulanten Druckkammerzentren prüfen die Hörstörungen sorgfältig. Bevor die Behandlung einsetzt, ist eine vorherige Anfrage bei den Kostenträgern Standard. Druckkammern für die HBO-Therapie gibt es in ganz Deutschland. Adressen finden sich unter www.vdd-hbo.de.
Über HBO:
Die Überdruckmedizin ist eine Therapieform mit Zukunft. Sie fördert die Regeneration im menschlichen Körper. Sauerstoff, unter Überdruck eingeatmet, löst sich um ein Mehrfaches. Der hohe Sauerstoff-Partialdruck wirkt positiv auf das Gewebe und auf die Kapillaren und führt so zur Regeneration von Sinnes- oder Knochenzellen und Gewebe. Die HBO-Therapie kann auch dann noch mit Erfolg eingesetzt werden, wenn Standard-Behandlungen unbefriedigend verlaufen sind. Bevorzugte Einsatzgebiete sind Hörsturz, Tinnitus, Knalltrauma bzw. Schalltrauma, nicht heilende Wunden, Knochenmarködemsyndrom an Knie, Schulter, Hüfte und Fußwurzel, späte Bestrahlungsfolgen bzw. Bestrahlungsschaden nach Krebsbestrahlung an Kopf, Hals, Blase oder Darm, Fazialisparese, Interstitielle Zystitis, Retinitis pigmentosa. Die HBO ist eine wertvolle und zudem sanfte Ergänzungstherapie.
Über den Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V.:
Der VDD e. V. hat sich am 07.12.1996 als Verein zur Förderung der hyperbaren Medizin in Deutschland und als Berufsverband der deutschen Druckkammerzentren gegründet. Der VDD e.V. definiert unter Berücksichtigung der Beschlüsse der medizinischen Fachgesellschaften, z.B. der wissenschaftlichen Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e. V., einheitliche Qualitäts- und Sicherheitsstandards sowohl für die Druckkammertechnik, für die anzuwendenden Behandlungsschemata als auch für die Personalqualifizierung. Die Mitglieder des Verbandes verpflichten sich, diese Standards einzuhalten. Der Verband fördert die Information über die Hyperbarmedizin und unterstützt die Forschung im Bereich der Hyperbarmedizin durch Bereitstellung von personellen, materiellen und finanziellen Ressourcen.
Ansprechpartner bei Rückfragen der Redaktion:
Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V.
Herr Dr. med. Christian Heiden (Vorsitzender)
Druckkammerzentrum Traunstein, Cuno-Niggl-Str. 3, 83278 Traunstein
Telefon 0861/15967 – Hotline: 0180-000 48 81
heiden@vdd-hbo.de
Internet: www.vdd-hbo.de
Berliner Zentrum für hyperbare Sauerstofftherapie und Tauchmedizin
Phone: (030) 4210 8750
Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) im Vivantes Klinikum im Friedrichshain kann auf eine 40-jährige Tradition zurückblicken. Fachlich in die Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin integriert, werden hier vor allem Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen, wie Weichteilinfektionen, Rauchgas- und Kohlenmonoxidvergiftungen sowie Tauch- und Caissonunfälle aller Schweregrade medizinisch betreut.
Die moderne 12-Personen-Druckkammer befindet sich in den Räumlichkeiten des Ärztehauses im Friedrichshain. Sie ist eine der wenigen in Deutschland „rund um die Uhr“ einsatzbereiten Einrichtungen mit entsprechendem intensivmedizinischen „know how“ und erhält Patienten aus dem ganzen Land zugewiesen. Die Hyperbare Sauerstofftherapie steht aber auch ambulanten Patienten mit bestimmten Erkrankungen aus einem weit überregionalen Einzugsgebiet als zusätzliche therapeutische Behandlungsmethode zur Verfügung. Das medizinische Expertenteam besteht aus 10 ausgebildeten Tauch- und Überdruckmedizinern.
Bestrahlungsfolgen an Weichteilen: Strahlenproktitis und Strahlencystitis
Adjuvante Anwendung der Hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) bei Bestrahlungsfolgen an Weichteilen
Aufgrund von in vitro und tierexperimentellen Studien ergibt sich eine klare Behandlungsrationale für die adjuvante Anwendung der Hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) bei durch Strahleneinwirkung veränderten Geweben. Die bestrahlten Gewebe an Blase und Enddarm sind im Zeitverlauf nach Radiatio zunehmend hypozellulär, hypovaskulär und damit immer auch hypoxisch. Sauerstoff und hier insbesondere hyperbarer Sauerstoff ist aber in der Lage schlecht perfundierte Weich- und Knochengewebe zu oxygenieren. Damit werden schlecht versorgte Gewebe erhalten und dem Fortschritt von Weichteilradionekrosen Einhalt geboten. Zusatzbelastungen wie Operationen und Verletzungen werden besser toleriert. Die an der Heilung beteiligten Zellsysteme werden aktiviert und die Heilung der defekten Knochen und Weichteile beschleunigt bzw. erst ermöglicht. Die hyperbare Sauerstofftherapie bietet insbesondere bei unzureichender Wirkung der üblichen Behandlungsmethoden einen weiteren Therapieansatz, der häufig mit Erfolg eingesetzt wurde. Die HBO Therapie erfolgt bei den therapieresistenten Weichteilläsionen wie Strahlenproktitis und Strahlencystitis adjuvant unter Fortführung der etablierten Maßnahmen.
Weitergehende, ausführliche Informationen zum Download
- „Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) im Therapiekonzept von Bestrahlungsfolgen an Weichteilen in Druckkammerzentren des VDD. Strahlenproktitis /Strahlencystitis“
- „Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Behandlungsmethode im Rahmen des Therapiekonzeptes bei Strahlencystitis“
Reader des VDD zu Behandlungsindikation, therapeutischem Nutzen, Wirtschaftlichkeit mit Literaturverzeichnis, Studien und Expertenaussagen - „Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Behandlungsmethode im Rahmen des Therapiekonzeptes bei Strahlenproktitis“
Reader des VDD zu Behandlungsindikation, therapeutischem Nutzen, Wirtschaftlichkeit mit Literaturverzeichnis, Studien und Expertenaussagen
Sie haben Fragen zu dieser Therapiemöglichkeit? Dann nehmen Sie *Kontakt zu uns auf.
| Anhang | Größe |
|---|---|
| VDD_Therapiekonzept_ Weichteilschäden HBO.pdf | 1.14 MB |
| VDD_Reader_Strahlencystitis HBO.pdf | 146.49 KB |
| VDD_Reader_ Strahlenproktitis HBO.pdf | 117.06 KB |
Bestrahlungsfolgen nach Brustkrebstherapie lassen sich lindern
Traunstein/Bremen, 29.09.2010 - Für manch eine Frau nach Brustkrebsbestrahlung ist es eine Tortur nach der Tortur: Nach Operation mit anschließender Bestrahlung treten gelegentlich auch mit zeitlicher Verzögerung länger dauernde Beschwerden auf. Die Brust ist gerötet, geschwollen und berührungsempfindlich. Der Weg zurück ins normale Leben scheint selbst bei erfolgreich verlaufender Behandlung des Krebses nicht möglich, wenn das Tragen von manchen Kleidungsstücken oder sportliche Betätigung wegen so genannter Therapiespätfolgen beeinträchtigt wird. Was viele betroffene Frauen nicht wissen: Es gibt mit der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) eine sanfte Behandlungsmethode, die die Folgen der Krebsbehandlung zu überwinden hilft.
Hyperbarer Sauerstoff (HBO) kann bestrahltem Gewebe helfen, sich zu regenerieren
Professor Dr. med. Ulrich Carl, Facharzt für Strahlentherapie in Bremen, bestätigt: „Frühere Bestrahlungsbehandlungen können gelegentlich noch nach Jahren zu Beschwerden führen. So segensreich die Bestrahlung ist, trifft sie immer auch das umliegende gesunde Gewebe. Früher waren die Bestrahlungstechniken noch nicht so ausgereift wie heute, so dass chronische Nebenwirkungen die Lebensqualität durchaus beeinträchtigt konnten. Dank moderner Techniken sind solche Reaktionen heute selten geworden.“ Sein Rat: „In solchen Situationen kann die hyperbare Sauerstofftherapie, HBO, sehr hilfreich sein.“ Die Sauerstoffatmung unter Überdruckbedingungen, also in einer Therapie-Druckkammer, löst den Sauerstoff um ein Vielfaches im Blut. Das mit einem Überangebot an Sauerstoff versorgte, durch Bestrahlung geschädigte Gewebe, kann so regenerieren. „Die HBO ist bei späten Strahlenfolgen eine unschlagbare Behandlung, da sie tatsächlich dem Körper hilft, neues Gewebe zu bilden. Der Nutzen der hyperbaren Sauerstofftherapie bei Bestrahlungsfolgen ist wissenschaftlich belegt“, weist der Arzt hin. „Auch bei Bestrahlungsfolgen an der Blase oder am Darm, der so genannten Strahlenzystitis oder der Strahlenproktitis, kann die HBO eine große Hilfe sein, wie auch bei Gewebsschwellungen nach Lymphknotenentfernung.“
Druckkammerzentren bieten kostenlose Beratung zur HBO durch Fachärzte
Es gibt ein Leben neben der Krankheit: „Wir sollten alles tun, um das Leben nach dem Krebs weiterhin lebenswert zu machen und Brustkrebs-Patientinnen die uneingeschränkte Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen“, so Dr. med. Christian Heiden, Vorsitzender des Verbandes deutscher Druckkammerzentren VDD e.V. und onkologisch verantwortlicher Arzt. Druckkammern gibt es in ganz Deutschland, sie sind über die Internetseiten des VDD e.V. auf www.vdd-hbo.de direkt auffindbar. Die Beratung durch die Fachärzte vor Ort ist kostenlos. Betroffene sollten diese kostenlose Beratung nutzen, um unangenehme und einschränkende Beeinträchtigungen nach einer Strahlenbehandlung zu vermeiden.
Über HBO:
Die Überdruckmedizin ist eine Therapieform mit Zukunft. Sie fördert die Regeneration im menschlichen Körper. Sauerstoff, unter Überdruck eingeatmet, löst sich um ein Mehrfaches. Der hohe Sauerstoff-Partialdruck wirkt positiv auf das Gewebe und auf die Kapillaren und führt so zur Regeneration von Sinnes- oder Knochenzellen und Gewebe. Die HBO-Therapie kann auch dann noch mit Erfolg eingesetzt werden, wenn Standard-Behandlungen unbefriedigend verlaufen sind. Bevorzugte Einsatzgebiete sind Hörsturz, Tinnitus, Knalltrauma bzw. Schalltrauma, nicht heilende Wunden, Knochenmarködemsyndrom an Knie, Schulter, Hüfte und Fußwurzel, späte Bestrahlungsfolgen bzw. Bestrahlungsschaden nach Krebsbestrahlung an Kopf, Hals, Blase oder Darm, Fazialisparese, Interstitielle Zystitis, Retinitis pigmentosa. Die HBO ist eine wertvolle und zudem sanfte Ergänzungstherapie.
Über den Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V.:
Der VDD e. V. hat sich am 07.12.1996 als Verein zur Förderung der hyperbaren Medizin in Deutschland und als Berufsverband der deutschen Druckkammerzentren gegründet. Der VDD e.V. definiert unter Berücksichtigung der Beschlüsse der medizinischen Fachgesellschaften, z.B. der wissenschaftlichen Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e. V., einheitliche Qualitäts- und Sicherheitsstandards sowohl für die Druckkammertechnik, für die anzuwendenden Behandlungsschemata als auch für die Personalqualifizierung. Die Mitglieder des Verbandes verpflichten sich, diese Standards einzuhalten. Der Verband fördert die Information über die Hyperbarmedizin und unterstützt die Forschung im Bereich der Hyperbarmedizin durch Bereitstellung von personellen, materiellen und finanziellen Ressourcen.
Ansprechpartner bei Rückfragen der Redaktion:
Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V.
Herr Dr. med. Christian Heiden (Vorsitzender)
Druckkammerzentrum Traunstein, Cuno-Niggl-Str. 3, 83278 Traunstein
Telefon 0861/15967 – Hotline: 0180-000 48 81
heiden@vdd-hbo.de
Internet: www.vdd-hbo.de
Bild 2: Diabetischer Fuß bei Aufnahme zur HBO-Therapie.
Foto: Druckkammerzentrum Rhein-Main-Taunus GmbH
| Anhang | Größe |
|---|---|
| Diabetischer-Fuss - Arztinformationen.pdf | 2.65 MB |
