Pyoderma gangraenosum (Dermatitis ulcerosa)

Bei diesen Indikationen liegen bisher nur klinische Ergebnisse im Sinne von Erfahrungsberichten vor, die einer kritischen Analyse unter dem Gesichtspunkt evidenzbasierter Medizin nicht standhalten. Auf der Basis der vorliegenden Literaturübersichten können diese Indikationen im Rahmen von Studien mit entsprechender Vor- und Nachbereitung der Fälle nach Aufklärung und unter Einwilligung des Patienten etc. erfolgen.

Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Behandlungsmethode im Rahmen des Therapiekonzeptes bei Pyoderma gangraenosum (Dermatitis ulcerosa)

Der Einsatz der HBO-Therapie bei o.g. Indikation ist in folgenden Fällen sinnvoll:

• als adjuvante Anwendung der HBO nach den Standards der GTÜM e.V. (deutsche Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.V.)
• zusätzlich zu immunsuppressiver Basisbehandlung
• bei adäquater Behandlung der internistischen Begleitkrankheiten
• und eventueller bakterieller Superinfektion

Inhaltsübersicht

1. Behandlungsindikation
2. Therapeutischer Nutzen und Vorzüge der HBO
3. Risiken
4. Wirtschaftlichkeit
5. Literaturverzeichnis

1. Behandlungsindikation
   
   1.1. Definition
   
   Das Pyoderma gangraenosum (Synonym: Dermatitis ulcerosa) ist eine schwere, chronisch verlaufende herdförmige Hautgangrän unbekannter Ursache, wahrscheinlich auf Grund einer hyperergen Reaktion, mit häufigen Beziehungen zu inneren Erkrankungen (u. zu Autoimmunerkrankungen, malignen hämatologischen Erkrankungen, Dys- und Paraproteinämien, entzündlichen und nicht - entzündlichen Darmerkrankungen, hyperergen Gefäßerkrankungen).
   
   1.2 Allgemeine Epidemiologie
   
   Relativ seltene Erkrankung, meist nur sporadische Fälle.
   
   1.3 Allgemeine Pathophysiologie
   
   Es handelt sich nosologisch nicht um eine Pyodermie, sondern um eine nekrotisierende leukozytoklastische Vaskulitis. Häufig finden sich eine gestörte zelluläre Immunität (Anergie gegen Recall Antigene, gestörte Balance zwischen T - Helfer- und T – Suppressor - Lymphyozten), eine Beeinträchtigung der Granulozyten- und Monozytenfunktion sowie monoklonale Gammopathien vom IgA - , IgG - und IgM - Typ. Krankheitsbeginn: perakut bis langsam progredient. Unbehandelt jahrelanger progredienter Verlauf ohne Spontanheilung.
   
   
   
2. Therapeutischer Nutzen und Vorzüge der HBO
   
   2.1 Übersicht/Zusammenfassung
   
   Es liegt eine Reihe von Berichten über die erfolgreiche Behandlung des Pyoderma gangraenosum mit HBO vor, die zuvor auf eine immunsuppressive Standardtherapie nicht oder nur ungenügend angesprochen haben. Hierbei sind die Geschwindigkeit der Abheilung und das rasche Erreichen der Schmerzfreiheit nach Einleitung einer HBO-Therapie und die Größenreduktion entstellender Narbenplatten besonders bemerkenswert.
   
   HBO kann auch dann noch mit Erfolg eingesetzt werden, wenn die medikamentöse immunsuppressive Therapie nicht erfolgreich bzw. wegen Kontraindikationen oder eingetretener Komplikationen nicht möglich ist (Buslau et al. 1993).
   
   2.2 Übliche, anerkannte, Therapiemaßnahmen ohne HBO
   
   Mittel der Wahl ist eine immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden, Azathioprin, DADPS, Colchizin, Clofazimine oder Cyclosporin
   Zusätzlich äußerliche Ulkustherapie mit Hydrokolloidverbänden, unter Beachtung einer möglichen bakteriellen Superinfektion. Die internistischen Begleitkrankheiten müssen adäquat behandelt werden.
   
   2.3 Spezifische Effekte der HBO
   
   Vor allem für die auf Entzündung beruhenden Pathomechnanismen liegen aufgrund klinischer und experimenteller Untersuchungen mit HBO gesicherte Erkenntnisse vor: Beeinflussung von Entzündung durch Zellaktivierung, Normalisierung der Funktion der Entzündungszellen, Antimikrobiose, Stoffwechselminderung durch O2 Mangel, Oedemreduktion, Wundheilungsvorgänge bei Reperfusionsschäden (siehe Übersicht über allgemeine HBO-Wirkungsprinzipien ).
   
   Möglicherweise spielen immunmodulierende Effekte der HBO in der Therapie immunologisch vermittelter Ulzera, z.B. beim Pyoderma gangraenosum, bei rheumatoider Arthritis oder bei Bindegewebskrankheiten eine Rolle (Saito et al 1991, Lukich et al. 1990, Barr et al. 1972 ). In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, daß HBO auch mit Erfolg bei der Behandlung zunächst therapierefraktärer perianaler M. Crohn - Läsionen eingesetzt wurde, einer Erkrankung, die mit einem Pyoderma gangraenosum assoziiert vorkommt (Nelson et al. 1990 ). Unter HBO ist die Proliferationsrate von T-Lymphozyten reduziert (Mausmodell). Ferner dürfte die Verbesserung der Granulozytenfunktion durch HBO von nicht geringer Bedeutung sein.
   
   2.4 Studien und Expertenaussagen
   
   Kategorie 1 (Randomisierte und kontrollierte Studien)
   
   Bislang liegen zahlreiche Fall - Kontroll - Studien, zumeist als Einzelfallberichte, zur erfolgreichen Therapie des Pyoderma gangraenosum mit HBO vor
   
   Kategorie 4 (Nicht kontrollierte klinische Studien)
   
   Buslau, M.; Hoffmann, G.: Die Hyperbare Oxygenation (HBO) - eine adjuvante Therapie akuter und chronischer Wundheilungsstörungen 1993
   Neben einer kurzen Literaturübersicht wird ein Fall geschildert, der bei Verweigerung der Basisbehandlung unter HBO ausheilte.
   
   Cales-Quist, D.; Marichi, J. M.; Gossrez, O.; Constant-Desportes, M.: Pyoderma gangrenosum. A propos dún cas 1991
   Es werden 3 Fälle mit schneller Vernarbung unter HBO bei beibehaltener Basistherapie vorgestellt.
   
   Wasserteil, V.; Bruce, S.: Pyoderma gangrenosum treated with hyperbaric oxygen therapy 1992
   Es wird ein über Jahre therapierefraktärer Fall vorgestellt, der unter HBO bemerkenswert schnell schmerzfrei wurde und abheilte.
   
   Kategorie 6 (wissenschaftlich begründete Expertenaussagen)
   
   Rook/Wilkinson/Ebling: Textbook of Dermatology, Blackwell, 1992
   Die Empfehlung zur adjuvanten Therapie des Pyoderma gangraenosum mit HBO hat bereits Eingang in renommierte internationale Standardlehrbücher der Dermatologie gefunden, wobei insbesondere wieder auf die rasche Abheilung des nicht selten schwer therapierbaren Pyoderma gangraenosum und auf die Schmerzreduktion dieser Therapie explizit hingewiesen wird ("hyperbaric oxygen reduces pain and may accelerate healing").
   
   
   
3. Risiken
   
   Die Risiken der HBO-Therapie für die hier beantragte Behandlungsindikation sind mit denen bei anderen Behandlungsindikationen vergleichbar (s. zusammenfassende Darstellung "Risiken der HBO-Therapie").
   
   
   
4. Wirtschaftlichkeit
   
   Die durch den Einsatz einer adjuvanten HBO-Therapie bei Pyoderma gangraenosum erzielbaren Kosteneinsparungen lassen sich angesichts niedriger Fallzahlen vorerst nicht einigermaßen sicher erfassen.
   
   Durch die adjuvante Therapie des Pyoderma gangraenosum kann das Pyoderma gangraenosum rascher zur Abheilung gebracht und oftmals eine stationäre Behandlung vermieden bzw. abgekürzt werden. Hieraus ergibt sich im individuellen Fall ein nicht geringes Sparpotential.
   
   
   
5. Literaturverzeichnis
   
   Barr, P. O.; Enfors, W.; Eriksson, G.: Hyperoxygen Therapy in Dermatology. Br. J. Dermatol. 86 (1972) 631-635
   
   Barr, P.O.; Perrins, D.J.D.: Prolonged use of hyperbaric oxygenation (HBO) in undulent ulcers of the leg. Proceedings of the 8^th International Congress on Hyperbaric Medicine 1984, Best Publishing Company (1987) 217-222
   
   Cales-Quist, D.; Marichi, J. M.; Gossrez, O.; Constant-Desportes, M.: Pyoderma gangrenosum. A propos dún cas. Nouv Dermatol 10 (1991) 514-515
   
   Cardwell RJ, AM Taha 1988: Hyperbaric oxygen therapy in pyoderma gangrenosum, J Hyper Med 3, 73-78
   
   Buslau, M.; Hoffmann, G.: Die Hyperbare Oxygenation (HBO) - eine adjuvante Therapie akuter und chronischer Wundheilungsstörungen. Dermatol Monatsschr 179 (1993) 39-54
   
   Buslau, M; Hoffmann, G.: Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Skin Diseases. In: Oxidative Stress in Dermatology. Fuchs, J.; Packer, L. (eds): marcel decker, New York (1993) pp 457-485
   
   Cardwell, R. J.; Taha, M.; Venu, P.: Hyperbaric oxygenation therapy in pyoderma gangrenosum. J Hyper Med 3 (1988) 1079
   
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   Rook/Wilkinson/Ebling: Textbook of Dermatology, Blackwell, 1992
   
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   Saito K, Y Tanaka, T Ota, S Eto, U Yamashita 1991: Suppressive Effect of hyperbaric oxygenation on immune responses of normal and
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   Thomas, C. Y.; Crouch, J. ; Guastello, J.: Hyperbaric oxygen therapy for pyoderma gangraenosum. Arch Dermatol 110 (1974) 445-446
   
   Wasserteil, V.; Bruce, S.: Pyoderma gangrenosum treated with hyperbaric oxygen therapy. Int J Dermatol 31 (1992) 594-596
   
   Weyrick, W. J.; Mader, J. T.; Butler, E.; Hulet, W. H.: Hyperbaric Oxygen Treatment of Pyoderma Gangraenosum. Arch Dermatol 114 (1978) 1232