Behandlungsverfahren der HBO

Behandlungsprinzipien und Geräte für den optimalen Einsatz der HBO

Der für die HBO-Therapie erforderliche Überdruck wird in Druckkammern (MedGV-Gerät der Klasse I; EU-Klassifizierung CE 95.42 – II B) erreicht. Hier unterscheidet man grundsätzlich zwei unterschiedliche Bauarten:

In Deutschland werden nahezu ausschließlich Mehrpersonendruckkammern zur HBO-Therapie eingesetzt. In diesem auch im übrigen Europa weit verbreiteten Druckkammer-Typ finden je nach Bauart z.B. bis zu 12 sitzende oder 2 bis 4 liegende Patienten Platz. Liegende Patienten werden in der Regel auf Behandlungsliegen gelagert. In manchen Druckkammern besteht die Möglichkeit, ein Krankenhausbett in die Druckkammer einzubringen. Der Druckaufbau erfolgt normalerweise mit Luft. Die O²-Atmung erfolgt über dichtsitzende Mund-Nase-Masken mit Demand-Atemreglern, sogenannte „Kopfzelte“ mit dicht abschließender Halsmanschette und permanenter O²-Spülung, oder bei beatmeten Patienten via Tubus (Kindwall 1994, Oriani et al. 1996).

Eine HBO-Behandlung ist auch in sog. Monoplatzkammern möglich. Derartige Druckkammern für einen, in der Regel liegenden Patienten sind in den USA sehr verbreitet, in Europa aber nur selten anzutreffen. Aufgrund ihrer geringen Größe und ihres geringen Gewichts sind sie häufig in Krankenhäusern z.B. in Anbindung an Intensivstationen zu finden. In Deutschland ist eines der wenigen Exemplare z.B. auf der Intensivstation der Universitätsklinik Mainz in Betrieb. Der Druckaufbau erfolgt in der Regel mit 100% O², der Patient atmet frei aus der ständig mit 100% O² gespülten Atmosphäre der Druckkammer (Kindwall 1994, Oriani et al. 1996). Der Umgang erfordert aufgrund der 100%igen Sauerstoffatmosphäre (Brandgefahr!) und der eingeschränkten Zugriffsmöglichkeit auf Patienten besondere sicherheitstechnische Verfahrensweisen.

Behandlungsschemata der Hyperbaren Sauerstofftherapie

Für die Behandlung von Dekompressionskrankheiten existieren weltweit eine Reihe von Tabellen, die allerdings zum Teil große Ähnlichkeit zu einander aufweisen. In Europa sind die Behandlungstabellen der NATO auch im zivilen Bereich am weitesten verbreitet (Camporesi, ECHM, Moon, Thalmann) und mit verschiedenen Modifizierungen durchgeführt. Sättigungsbehandlungskonzepte und die im französischen Raum verbreiteten COMEX-Behandlungstabellen werden hier nicht weiter betrachtet. Grundsätzlich sollten bei der Dekompressionskrankheit lange Sauerstofftabellen zur Anwendung kommen.
Die Dekompressionskrankheit mit leichter Schmerzsymptomatik (Typ I) wird mit ein- oder zweimaligem Therapieschema TS 280-40 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 5) oder, bei fehlender unmittelbarer Besserung unter Therapie, mit dem Therapieschema TS 280-60 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 6) behandelt. Der initiale Behandlungsdruck beträgt 280 kPa (2,8 bar) und wird im folgenden phasenweise vermindert. Das Atemgas ist 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung.

Das Therapieschema TS 280-40 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 5) wird auch zur prophylaktischen Behandlung bei versäumten Austauchzeiten eingesetzt, solange noch keine Symptome einer Dekompressionskrankheit vorliegen.

Die Dekompressionskrankheit mit schwerwiegenderer oder schwerer Symptomatik (Typ II) wird grundsätzlich mit dem Therapieschema TS 280-60 (modifizierte U.S. Navy-Tabelle 6), ggf. mit Verlängerungen, behandelt. Der initiale Behandlungsdruck beträgt 280 kPa (2,8 bar) und wird im folgenden phasenweise vermindert. Das Atemgas ist 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung. Dieses Schema wird initial ein- bis zweimal angewandt. Das Therapieschema TS 280-60 mit und ohne Verlängerungen ist die Standardbehandlungstabelle für alle akuten Formen der Dekompressionskrankheit.

Das Therapieschema TS 280-60 wird auch zu Beginn einer Nach- oder Spätbehandlungsserie als Startbehandlung eingesetzt.

Das sogenannte „Problemwundenschema“ TS 240-90 mit Sauerstoffatmung bei 240 kPa (2,4 bar) über 90 Minuten wird für die Spät- und Langzeitbehandlung eingesetzt. Das Atemgas ist 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung. Dieses kurze Schema kann zu Beginn einer Nachbehandlungsserie auch bis zu zweimal täglich, nach einigen Tagen gefolgt von einer Anwendung täglich, eingesetzt werden. Die Anzahl der erforderlichen Behandlungen ist abhängig vom individuellen Krankheitsverlauf.

Ist eine Behandlung innerhalb kürzester Zeit (z.B. am Unfallort) möglich, so ist eine Behandlung der Arteriellen Gasembolie mit dem Therapieschema TS 600-30 (modifizierte U.S.Navy-Tabelle 6A), ggf. mit Verlängerungen, indiziert. Der initiale Behandlungsdruck liegt bei 600 kPa (6,0 bar) und wird im folgenden phasenweise vermindert. Das Atemgas ist initial Mischgas, z.B. 50/50 O²/N², ab 280 kPa (2,8 bar) 100% Sauerstoff mit Pausen und Luftatmung. Diese Tabelle wird initial maximal einmal angewandt. TS 600-30 mit und ohne Verlängerungen ist die Standardbehandlungstabelle für alle akuten Formen der Arteriellen Gasembolie.

Die derzeit etablierte Anwendungsweise der HBO bei Gasbrand hat eine oben dargestellte, experimentelle Basis und hat sich seit 30 Jahren klinisch bewährt. Das verwendete Schema besteht aus Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck mit 90 min. Sauerstoffatmung (Schema „TS 300-90“, alte Bezeichnung „Boerema-Schema“). In den ersten 24 Stunden erfolgen 3 HBO-Expositionen, an den folgenden 2-4 Tagen werden die HBO-Expositionen im 12-Stunden-Takt durchgeführt. Die Anwendung der HBO zur Behandlung der Gasbrand-Infektion beschränkt sich in der Regel auf 10-13 Behandlungen.

Das international angewandte HBO-Behandlungsschema geht auf Marx zurück und besteht während der Akutphase aus zwei Behandlungen täglich bei 240 kPa über jeweils 90 Minuten über 6 Tage. Entsprechend dem Allgemeinzustand des Patienten und der Wundsituation sind im Einzelfall Abweichungen möglich (Bouachour, Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin 1996, Verband Deutscher Druckkammerzentren 1998).

Das international angewandte HBO-Behandlungsschema für diese Indikation, das sogenannte Problemwundenschema, geht auf Marx zurück. Es beschreibt eine Sauerstoffatmung bei 2,4 bar (240 kPa) über 90 Minuten, die nach den GTÜM- und den VDD-Standards mit Luftpausen erfolgen sollten (siehe Grafik). Dauer der Behandlung 14 Tage, danach Reevaluation der tcpO²-Messungen und Fortsetzung des Therapieschemas bei klinischer Besserung bzw. Besserung der Messwerte bis ein Raumluft-tcpO² von 35-40 mmHg erreicht ist (Clark). Die durchschnittliche Therapiedauer beträgt 38,8 Tage (Faglia et al. 1996).

In Risiko-Nutzenabwägung von gewünschten, maximalen Erhöhungen des Sauerstoffpartialdruckes und den mit dessen Erzielung verbundenen Risiken wurde das sogenannte Innenohr-Therapieschema (TS 250/60) entwickelt und von der deutschen Gesellschaft für Tauch und Überdruckmedizin (GTÜM e.V.) in Abstimmung mit dem weltweit überwiegend Üblichen als Standard definiert (Almeling et al. 1995). Es gibt Veröffentlichungen (Desloovere, Hoffmann) die mangels ausreichender Technik mit geringeren Behandlungsdrucken therapierten. Die Ergebnisse waren teils ebenbürtig, teils schlechter. Aufgrund der geringen Fallzahlen dieser Arbeitsgruppe ergibt sich derzeit kein Anlaß von dem GTÜM-Standard abzuweichen.

Bisherige Untersuchungen empfehlen eine 90minütige Sauerstoffatmung (unterbrochen durch kurze Pausen mit Luftatmung) bei Gesamtdrücken von 240 bis 250 kP Das unten aufgeführte Schema erscheint demnach die beste Alternative darzustellen. Die Behandlung wird einmal täglich und mit fünf bis sechs Sitzungen pro Woche durchgeführt. Im Mittel wurden 24 Sitzungen appliziert.

Das international angewandte HBO-Behandlungsschema geht auf Marx zurück und besteht aus 20 präoperativen und 10 postoperativen Sitzungen mit Sauerstoffatmung bei 240 kPa (2,4 bar) über jeweils 90 Minuten.

Marx et al. (1985) haben HBO im Sandwich-Verfahren mit der chirurgischen Intervention kombiniert. Es werden 20 Fraktionen vor und 10 Fraktionen nach dem Eingriff als ein sinnvolles Vorgehen festgestellt. Die HBO Therapie wird seitdem in vielen Zentren nach diesem Problemwunden-Schema (Therapieschema TS 240-90) durchgeführt (240 kPa, 90 Min. O²) (GTÜM, VDD).

Die Behandlung erfolgt nach dem Therapieschema TS 240-90 (Problemwundenschema) mit täglicher 90-minütiger 100%iger Sauerstoffatmung bei 240 kPa (2,4 bar). Die Anzahl der erforderlichen Behandlungen mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) ist abhängig vom individuellen Krankheitsverlauf. HBO-Anwendungen werden über maximal 60 Tage durchgeführt (GTÜM, Parsons, VDD). Die experimentellen Untersuchungen von Marx zur Verbesserung der Kapillardichte finden ihre klinische Bestätigung in der Beobachtung, daß sich die Symptomatik nach etwa 3 Wochen täglicher HBO-Behandlungen bessert. Da eine dauerhafte Beschwerdefreiheit vom Ausmaß der mikrovaskulären Umbauvorgänge abhängt, sollte die Behandlung über den Zeitpunkt der Symptombeseitigung hinaus bis insgesamt maximal 60 Tage fortgeführt werden.

Das Therapieschema wurde von Voute et al. 1995 in ihrer Originalarbeit beschrieben und sollte eingehalten werden. Die Therapie erfolgt bei 300 kPa mit 75 Minuten Sauerstoffatmung. Die Grafik zeigt ein entsprechendes Behandlungsprofil.